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Cuestionario Médico

Para ayudarnos a acelerar el proceso de evaluación, favor de responder el siguiente cuestionario.

Cuestionario Médico

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Company

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Nombre*

Apellido*

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Teléfono*

Sexo*

Edad*

Fecha de nacimiento*

Lugar de nacimiento*

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Estado civil*

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Escolaridad*

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Ocupación*

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Domicilio

Ciudad de Residencia*

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Condado*

Estado de Residencia*

Código Postal de Residencia*

País de Residencia*

Motivo de consulta*

Cirugía De Párpados

Cirugía De Nariz

Cirugía De Orejas

Cirugía De Mentón

Lifting De Cara Y Cuello

Lipoinfiltración De Rostro

Reducción de Mejillas

Liposucción De Cuello

Remoción De Lunares Y Cáncer De Piel

Abdominoplastia

Liposucción

Corrección De Ginecomastia

Labioplastia

Vaginoplastia

Aumento De Glúteos

Aumento De Pantorrillas

Cirugía De Brazos

Cirugía De Muslos

Mommy Makeover

Aumento De Senos

Reducción De Senos

Levantamiento De Senos

Reconstrucción De Senos

Morpheus8

BodyTite

No estoy Segura(o)

¿Cómo se enteró del Dr. Flores Valdivia?*

Especificar quién lo recomendó:*

¿Le interesa servicio todo incluido con hotel y transporte?*

Si

No

¿Le sería posible venir con un acompañante durante su recuperación postoperatoria en Tijuana?*

Si

No

¿Cuándo le gustaría operarse?*

DD slash MM slash YYYY

Sistema de Medida*

Altura (Centímetros)*

Peso (Kilogramos)*

IMC

Altura

Pies*

Pulgadas*

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In-Conv

Peso (Libras)*

IMC

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¿Tiene padres o hermanos con diabetes, hipertensión o cáncer?*

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¿Cuál es su grupo sanguíneo?*

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¿Tiene alergia o intolerancia a alimentos?*

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¿Cuál?*

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¿Tiene restricción de algún alimento en su dieta?*

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¿Cuál?*

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¿Realiza algún tipo de ejercicio o deporte?:*

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¿Cuál?*

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¿Cuántos días a la semana?*

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¿Cuántas horas?*

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¿Desde hace cuánto tiempo?*

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¿Toma o ha tomado alcohol?*

Especificar cantidad de tragos, frecuencia, edad de inicio y edad de término:*

Cantidad de tragos

Frecuencia

Edad de inicio

Edad de término

Ej. 6 latas de cerveza || A la semana || Desde los 18 años || Hasta los 25

¿Fuma o ha fumado tabaco?*

Especificar cantidad de cigarros, frecuencia, edad de inicio y edad de término:*

Cantidad de cigarros

Frecuencia

Edad de inicio

Edad de término

Ej. 20 cigarros o 1 paquete || A la semana || Desde los 18 años || Hasta los 25

¿Consume o ha consumido drogas?*

Especificar tipo de droga, cantidad, frecuencia, edad de inicio y edad de término:*

Tipo de droga

Cantidad

Frecuencia

Edad de inicio

Edad de término

Ej. Metanfetamina || 30 mg || A la semana || Desde los 18 años || Hasta los 25
Si es más de 1, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlas

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¿Tiene diabetes?*

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¿Desde hace cuánto tiempo?*

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Especificar tratamiento, año de inicio y dosis:*

Medicamento utilizado

Año de inicio

Dosis

Ej. Insulina Rápida Actrapid || 2016 || 300 UI/ml al día
Si es más de 1 medicamento, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

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¿Tiene hipertensión?*

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¿Desde hace cuánto tiempo?*

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Especificar tratamiento, año de inicio y dosis:*

Medicamento utilizado

Año de inicio

Dosis

Ej. Enalaprilo || 2016 || 2,5 mg/día
Si es más de 1 medicamento, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

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¿Tiene alguna enfermedad autoinmune? (artritis reumatoide, lupus, esclerosis múltiple, etc.)*

¿Cuál enfermedad autoinmune?*

¿Desde hace cuánto tiempo?*

Especificar tratamiento, año de inicio y dosis:*

Medicamento utilizado

Año de inicio

Dosis

Ej. Enalaprilo || 2016 || 2,5 mg/día
- Si es más de 1 medicamento, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

¿Ha tenido cáncer?*

Especificar tipo de cáncer y cuándo se le detectó*

Tipo de cáncer (Parte del cuerpo afectada)

⁠Año en que se detectó

Ej. Cáncer de pulmón || 2016
-Si es más de un tipo de cáncer, favor de seleccionar el símbolo "+" para anortarlos

¿Se le trató con radioterapia o quimioterapia?*

Especificar número de sesiones de su tratamiento:*

¿Tiene alguna enfermedad que requiera medicamento o control por mucho tiempo?*

Especificar diagnóstico, año de inicio, tratamiento y dosis:*

Diagnóstico

Año de inicio

Tratamiento

Dosis

Si es más de 1 diagnóstico, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

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¿Ha tenido infección por virus COVID-19?*

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Especificar fecha, si requirió oxígeno, si requirió hospitalización, tratamiento y complicaciones:*

Fecha

¿Requirió oxígeno?

¿Requirió hospitalización?

Tratamiento recibido

Complicaciones

Si tuvo COVID-19 más de 1 vez, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlas

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¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad infecciosa o contagiosa?*

Especificar diagnóstico, año de inicio, tratamiento y dosis:*

Diagnóstico

Año de inicio

Tratamiento

Dosis

Si es más de 1 diagnóstico, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

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¿Le han realizado cirugía bariátrica?*

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Especificar cirugía, fecha, complicaciones, peso inicial, peso actual y peso perdido:*

Cirugía

Fecha

Complicaciones

Peso inicial

Peso actual

Peso perdido

Si es más de 1 cirugía, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlas

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¿Le han realizado alguna cirugía?*

Especificar cirugía, fecha y complicaciones:*

Cirugía

Fecha

Complicaciones

Si es más de 1 cirugía, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlas

¿Le han realizado procedimientos estéticos no quirúrgicos?*

Especificar procedimiento, fecha y complicaciones:*

Procedimiento

Fecha

Complicaciones

Si es más de 1 procedimiento, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

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¿Tiene alergia a medicamentos?*

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Especificar*

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¿Ha tenido fracturas, traumatismos musculares o articulares?*

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Especificar*

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¿Le han realizado transfusión de sangre o sus derivados?*

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Especificar*

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¿Toma medicamentos actualmente?*

Especificar medicamento, dosis, fecha de inicio, fecha de término y motivo:*

Medicamento

Dosis

Fecha de inicio

Fecha de término

Motivo

Si hay más de 1 medicamento, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

¿Ha tomado algún suplemento alimenticio, vitaminas, medicamento naturista, herbolaria o similares?*

Especificar sustancia, dosis, fecha de inicio, fecha de término y motivo:*

Sustancia

Dosis

Fecha de inicio

Fecha de término

Motivo

Si hay más de 1 sustancia, favor de seleccionar el símbolo "+" para anotarlos

¿Tiene antecedente de sangrados?*

Especificar*

¿Tiene antecedentes de insuficiencia venosa, trombosis o embolia?*

Especificar*

¿Tiene algún problema para respirar?*

Especificar*

Preguntas para Mujeres

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¿Tiene probabilidad de estar embarazada?*

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¿Le gustaría embarazarse en el futuro?*

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¿A qué edad tuvo su primera menstruación?*

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¿Cuál es la fecha de su última menstruación?*

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¿Su ritmo es regular?*

¿Ha estado embarazada?*

¿Cuántos embarazos ha tenido?*

¿Cuántos partos ha tenido?*

¿Cuántas cesáreas ha tenido?*

¿Cuántos abortos ha tenido?*

¿Tuvo complicaciones en sus embarazos?*

Especificar*

¿Toma o ha tomado anticonceptivos orales?*

Especificar*

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¿Se ha realizado Papanicolaou?*

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¿Cuándo y cuál fue el resultado?*

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¿Se ha realizado estudio de mamas?*

¿Cuándo y cuál fue el resultado?*

¿Desea subir sus fotografías en este momento?*

Si

No

Si necesita ayuda sobre cómo tomar las fotos requeridas, consulte nuestra guía
Guía para tomar las fotografías requeridas

Sección de fotografías

Si necesita ayuda sobre cómo tomar las fotos requeridas, consulte nuestra guía.

Guía para tomar las fotografías requeridas

Por favor cargue fotos para completar su evaluación*

Al marcar esta casilla, por la presente doy mi consentimiento y autorizo al Dr. Flores Valdivia, sus agentes, empleados y otros proveedores de atención médica involucrados en cualquier procedimiento médico contemplado a utilizar cualquier fotografía u otra imagen que haya proporcionado o proporcionaré (colectivamente “Imágenes” ) en relación con la prestación de dichos procedimientos médicos, o según lo exija la ley aplicable. Esto incluye, entre otros, el uso con fines consultivos.

Para Cirugía de Cuerpo

Drop files here or

Max. file size: 20 MB, Max. files: 20.

suba fotos de la parte delantera, lateral y trasera SIN ROPA (ni siquiera ropa interior) desde el cuello hasta las rodillas. (Tamaño máximo 20MB por foto)

Para Cirugía Facial

Drop files here or

Max. file size: 20 MB, Max. files: 20.

cargue fotos frontales y laterales de todo el rostro, desde el cuello hasta la coronilla. Sin maquillaje, SIN lentes ni nada que obstruya la imagen nítida de todo el rostro. (Tamaño máximo 20MB por foto)

Si presenta problemas al adjuntar sus fotografías, puede enviarlas a info@floresvaldivia.com junto con su nombre completo, después de enviar este formulario.

Precisión del historial médico*

Entiendo que la divulgación completa es necesaria para mi seguridad médica. Reconozco que he proporcionado todo mi historial médico y personal de forma precisa.

Divulgación de información médica*

Yo, el paciente, padre o tutor legal abajo firmante, por la presente autorizo al Dr. Flores Valdivia a divulgar toda la información médica a todos los médicos y/o terceros que puedan estar potencialmente involucrados en mi atención y tratamiento.

Click Aquí para Leer Más Sobre Nuestros Términos de Servicio y Política de Privacidad

Términos del servicio y política de privacidad*

Al enviar este formulario, acepta nuestros Términos de servicio y Política de privacidad. Puede recibir actualizaciones por correo electrónico del Dr. Flores Valdivia y puede optar por no participar en cualquier momento.

The team assembled by Dr. Flores Valdivia reflects his dedication to providing the best care to the people who trust his experience.

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(619)-736-3180
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